リコールなどの大きな品質事故が、残念ながら時折発生している。青天の霹靂（：青天ににわかに起きる雷）ということわざがあるが、突然に起こる変動または急に生じた大事故・大事件等が、発生した時などによく使われる。大きな製品事故なども、突然起きたかのように思われている。
　ところで品質事故等の多くは、本当に突然に起きた青天の霹靂であろうか。大事故も調べていくと、そう言えば「こんなことが昨日あった。」とか、「何かいつもと違う感じがした。」とか、「変なにおいがした。」とか、多くの場合、事前に僅かな予兆（常態と異なる異常）が現れている。表面的には突然発生したようであっても、事故は突然起きたのではない事が多い。必ずと言っていいほど、事前に予兆が現れている。多くの場合、その仕事に関わった人の中に、大事故につながる“いつもと違う予兆（異常）”に、気付いていた人がいる。あの時、それに着目し対策していれば、こんな事は起きなかったと言う後悔が起きる。
　突然起きたかに思える、製品やサービスの事故・事件の多くが、このように予兆（異常）を伴っている。これをうまく管理出来れば、事故や災害は防げるのではないか、というのが本書の狙いである。即ち予兆にいかに気付き、これに適切に対応することで、事故や災害などの異状を防ぐ事ができる。これこそ異常（予兆）管理の狙うところである。本書では今まで機械工場に偏りがちであった事例を、電機、食品など広範囲に取り上げてみた。
　異常は発見できても、異常の発生する真の原因を、把握することは案外と難しい。本書では見つけた異常の原因を、探る方法についても例をあげてみた。異常が実際に発生し、それを解決しなければならない場合に、多少の参考にはなるのではないか期待している。
　また異常管理に必要な感性、知識、能力、組織、仕組みを、どのように強化するかについても、この本では述べてみた。突然発生するように感じられる地震ですら、正確な予報を行う可能性を探るため、関連する予兆がないか、科学的に調べられている。時代も変わり、科学も進歩する中で、異常管理も変わらねばならない。異常管理の利用拡大、今後についても述べてみた。
　いずれにしても人が作る製品やサービスに、事件や事故、製品不良の可能性が付きまとう。それらには原因・要因があり、必ず因果関係がある。だとすれば大きな事故が発生する前に、予兆段階でその発生を、食い止めることは可能であろう。しかし人間の行為に完全はなく、残念ながら苦情やクレームから、完全に免れることはできない。それなら苦情やクレームを、前向きに受けとめ、新たな品質向上の糧にすることも考えられる。そのような姿勢で、苦情・クレーム管理についても述べた。異常管理の実行による品質の向上という、大きな目標のために小書がお役に立てば望外の幸せである。
　最後に、未曽有の東日本大震災の発生した年に、異常管理の本を出版させていただくのも感慨深いものがある。犠牲になられた方々の、ご冥福をお祈りするとともに、被災された皆様が一刻も早く、日常を取り戻していただけるよう願いたい。　　（はしがきより）

　　　　　　　　「異常管理」の確実な遂行には事前の綿密な準備を

　異常は正常と異状の間にあり、正常からの変化、即ち異常発生を識別し、これに適切に対処することにより、異状の発生を抑制する事が異常管理であることは前（初）回に述べた。今回は現場における異常管理の考え方について考えてみたい
　我が国の職場は極めて厳しい経済環境下にある。その為に企業は、非正規雇用者や外国人労働者の労働力に、頼らざるを得ないのが現実である。結果として職場に経験の浅い者や、コミュニケーションの難しい者が増加する傾向にある。
　このような経験不足の労働者が多い職場では、労働者に作業に必要な知識や経験が不足している為、作業の中で発生する事象の変化（異常の発生など）に対して、適切に即応していくことが、かなり困難であるのが実情である。そのため労働者の経験不足を補うためにも、積極的に異常管理を実施して、異状の発生を抑制し、発生するトラブルを未然に防ぐ必要がある。
　今まで同質な労働者から形成されていた日本の職場においては、ベテラン労働者が言葉の不自由な労働者や、仕事を熟知していない作業者と、仕事上のコミュニケーションを確実に行うのはかなり難しい。そのため前もって的確なコミュニケーションの方法について、日頃から検討準備を行っておく必要がある。
　このような事情は、異常管理の遂行においても考慮しなければならない。そのため例えば外国人労働者に対しては、出来るだけ現地の言葉で表現する、平易な言葉を使用する、現地で現物を見て互いに事実の確認をするなどの配慮をしなければならない。同様に経験や知識の少ない者に対しても、なるべく平易に説明することが必要である。
　異常管理を確実に成功させるには、まず事前に異常管理について教育や訓練を行っておかなければならない。第１ステップでは、まず�@異常とは何かを異常発生の前に定義しておく、これが曖昧だと労働者は何が異常であるか判断できない、�A書き易い異常報告書の書式を作成しておくと、的確な報告をし易くなる。�B異常発生に備え対応組織を作り、対応図を作成する。�C異常発生時に抜けが生じないように、異常処理規定を定めておく。
　第2ステップでは、�D異常発生に備え、発生時に慌てないように予行演習をしておく。第3ステップでは、異常の確認を迅速に行う。この時現場・現物・現実を直視することを忘れない（三現主義）。
　第4ステップでは直ちに的確な応急処置を行い、影響を最小に留めることに努力する。生産の中止・継続の判断、異常ロット識別、関連部署等への連絡など行わなければならないことは沢山ある。
　第5ステップでは再発防止のために、異常処理規定を確実に守る。もしも不備や抜けがあれば、直ちに追加実施をして完全な処置を行う。処理規定や報告書書式に、不備や改善の必要があれば改訂し定着する。
　このような異常管理のステップを事前準備することにより、異常状態で発見し、それに適切な対応ができ、異状の発生を抑制することが可能になる。異常管理の確実な遂行のためには、綿密な準備が必要であることを忘れてはならない。

　「異常管理」と聞いても、直ちにピントこない方は多いに違いない。実際、異常管理は一般には余り馴染みのない言葉であろう。初回は異常管理とは何か、また、その必要性について考えてみたい。
　工場の生産性向上支援をさせて頂いているので、多くの工場で生産（作業）日報の類を目にする。大方の日報の隅には備考欄があり、そこに毎日のように「異状なし」もしくは「問題なし」と、担当者により記入されている。その上、ご丁寧に責任者の捺印がある。冗談半分でいっその事「異状なし」と印刷しておいたら如何ですかと申し上げる。
　連日の「異状なし」の記載にも関わらず、現実にはかなりの異状が発生している。一体何故だろうか、異状はないのに異状が発生しているのである。ここで「異状なし」の異状を試みにトラブル（或は問題）と置き換えたら分り易い。「異状なし」はトラブル（明確な問題）が発生していないだけで、「異状なし」は正常であるとは限らないのである。
　実際、発生したトラブルを調べると、大抵は突然には発生していない。「突然に」と思っても後から振り返ると、必ずと言って良いほど予兆の現象が発生している。例えば機械のチェーンが突然切れたと報告があったとする、担当者に訊ねると大抵の場合、「そう言えば、ここ２，３日前から、カタカタ或はキーキーと鳴っていたような気がする」と言うような話を聞くことになる。
　作業者にとってチェーンが切れるまでは、例え異音が発生しても作業に支障がないので、チェーンの異音は異状ではないのである。従って日報の記録も「異状なし」になる。仮に異音発生を意識はしていても、大抵の人間（作業者も含めて）は面倒なことは避けたいので、取りあえず作業に支障のない現象をわざわざ問題にしようとは思わないのである。
　このように考えると、異状と正常の間に重要な何かがあるような気がする。それを「異常」と考えている。この例で言えば、チェーンが異音を発する前の機械の状態を正常とし、チェーンが切れて機械が停止した状態を異状とすると、その間にあるチェーンが異音を発し始めた時が異常の発生であると考える。
　作業者がチェーンの切れる前、即ちチェーンが異音を発し始めた時に「異常」に気付けば、チェーンの切断による機械の停止、即ち生産の停止は防げたはずである。すなわち何時もの正常な状態から、兆候（予兆）の段階で手を打てばトラブルは防げる。チェーンが出す警告音である異音に対処すれば、具体的には例えばチェーンの緩みを取る、或は注油をするなどの対処を行えば、チェーンは切れなかったであろう。或は切れる前に取り替えることも可能であった。
　この様に正常な平常の状態を掌握し、そこからの変化に感度を上げて気付き、対処することで異状の発生を抑制することが異常管理である。